ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ МЕТОДОМ АНТРОПОМЕТРИИ ЛИЦА ПО А.Н. ЕЛОВИКОВОЙ

Опубликовано 23 февраля 2006 года

Методические рекомендации

Антропометр

Введение

Одним из сложных вопросов практической ортодонтии следует считать дифференциальную диагностику и выбор метода лечения раз­личных клинических разновидностей сагиттальных аномалий окклю­зии. Наиболее объективным и современным методом диагностики яв­ляется телерентгенография головы. Однако пока этот метод не доступен для каждого ортодонта.

Выраженность лицевых симптомов при сагиттальных аномалиях окклюзии, дает основание для применения в диагностике фотометрии лица (Andersen, Brandhorst, Muzy и другие), что побудило нас к изысканию диагностических антропометрических методов.

Методические рекомендации разработаны на основании изу­чения закономерностей роста лица у 739 детей и подростков (380 -мужского, 359 - женского пола), в том числе 403 с физиологическим прикусом, 336 - с сагиттальными аномалиями окклюзии. Результаты измерений подвергнуты статистической обработке и многофакторному корреляционному анализу, на основании которого установлена тесная связь между общим ростом организма и изменениями профиля лица при ортогнатическом прикусе у пациентов как мужского, так и жен­ского пола. Кроме того, выявлена тесная корреляция между среднеста­тистическими данными телерентгенографии головы и антропометрии лица: размерами лицевого, инклинационного, базального углов, дли­ной переднего основания черепа, размерами челюстей с абсолютными значениями размеров профиля лица на уровне носо-козелкового, подносо-козелкового, нижнеглазнично-козелкового, подбородочно-козелкового параметров, а также длины тела и ветви нижней челюсти.

Вариабельностью абсолютных значений антропометрических па­раметров продиктована необходимость изыскания относительных по­казателей, которые практически не изменяются с возрастом, а под­вержены колебаниям в зависимости от клинической разновидности и степени тяжести аномалии. Разработаны таблицы средневозрастных абсолютных и относительных параметров для пациентов мужского и женского пола от 6 до 18 лет с интервалом в один год. Из общего количества абсолютных и относительных параметров выделены наиболее значимые на основании анализа среднегодового «прироста» в процентах абсолютных значений размеров профиля лица, которые использованы в алгоритме. Компенсаторные механизмы и ва­риабельность абсолютных значений антропометрических данных по­служили поводом для изыскания регрессионной связи между антропо­метрическими показателями каждого пациента, установленной мето­дом наименьших квадратов. С учетом этой связи наряду с безмашинным методом экспресс-диагностики разработана компьютерная про­грамма, позволяющая проводить индивидуальною диагностику после антропометрии лица и головы.

Цель экспресс-диагностики - выявить основу патогенеза гнатических и наиболее резко выраженных зубоальвеолярных клинических форм дистального и мезиального прикуса. В процессе изучения клини­ческих наблюдений мы, в соответствии с классификацией ВОЗ, выде­лили следующие формы сагиттальных аномалии окклюзии.

Клинические разновидности мезиальной окклюзии

Клинические разновидности дистальной окклюзии

Методика обследования детей с сагиттальными аномалиями окклюзии

Эта категория пациентов чаще всего предъявляет жалобы на эс­тетические нарушения связанные с неправильным прикусом, травмируемость мягких тканей зубами и нечеткую дикцию.

В анамнезе заболевания необходимо выяснить:

-  наличие  семейной  предрасположенности  или  генетической обусловленности (были ли подобные аномалии у родителей или родст­венников?);

-    состояние здоровья матери во время беременности;

-    от какой беременности ребенок и как закончились предыдущие;

-    перенесенные  матерью  заболевания,   наличие токсикозов  и вредных факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на течение беременности;

-    течение родов;

-    состояние ребенка в период новорожденности: рост, масса те­ла. Дети, рожденные с низкой массой тела (менее 2500 г), относятся к группе высокого риска по стоматологической заболеваемости: гипо­плазия твердых тканей зуба, нарушения сроков и порядка прорезыва­ния зубов, аномалии зубных рядов и прикуса, нарушения функций дыхания, сосания глотания, речи, жевания;

          -    развитие ребенка на первом году жизни, характер вскармлива­ния, когда родители заметили у ребенка отклонения в формировании зубочелюстной системы; какие причины могли способствовать их про­явлению, как изменяется внешний вид ребенка с возрастом;

-    когда появились первые зубы, сколько их было к концу перво­го года жизни, когда начали прорезываться постоянные зубы, на­блюдались ли нарушения в период смены зубов, перенесенные ребен­ком заболевания, травмы, оперативные вмешательства (дети, перенес­шие травму, асфиксию, отстают в физическом и психическом разви­тии, у них задерживается прорезывание молочных зубов, позднее фор­мируется речь);

-    наблюдались ли заболевания носоглотки;

-    проводилось ли ранее ортодонтическое лечение зубочелюстной аномалии, какие его результаты, как к нему относился ребенок;

-    состояние здоровья ребенка в момент обращения его в поли­клинику. При наличии смежной патологии следует выяснить, у кого из специалистов состоит на учете данный пациент и какое лечение ему проводится.

При объективном осмотре детей с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов следует:

- оценить их физическое развитие: рост, массу тела, окруж­ность грудной клетки на вдохе и выдохе, выявить дефекты осанки и искривление позвоночника. О нарушениях осанки свидетельствуют следующие признаки: сутулость, расположение плеч, лопаток, под­мышечных складок на разном уровне; слишком выпрямленная спина, чрезмерно выраженный поясничный изгиб, наклоненное положение головы, разный уровень расположения гребней подвздошной кости и др.;

-    провести пробы: Штанге - определить максимальное время, в течение которого ребенок может задержать вдох (в норме 30-60 с), Генча - определить максимальное время, на протяжении которого ре­бенок может задержать выдох (в норме 20-30 с);

-    оценить лицевые симптомы: размеры верхней, средней и нижней третей лица; состояние носогубной и губно-подбородочной складок, тип лица (выпуклый, прямой, вогнутый профиль, широкое или узкое, выраженность подбородка), состояние ротовой щели;

-    выявить нарушения функции дыхания, глотания, речи;

-    оценить состояние слизистой оболочки преддверия и собст­венно полости рта: наличие патологических изменений, глубину пред­дверия рта, величину языка, его подвижность, глубину неба, состояние зева и небных миндалин;

-    провести осмотр зубных рядов, оценить состояние зубов, со­ответствие их количества возрасту пациента, размеры коронок зубов, их форму, структуру твердых тканей;

-    определить положение зубов в зубной дуге;

-    определить форму и размеры зубных дуг;

-    оценить соотношение резцов и моляров с антагонистами в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, сагит­тальном и трансверзальном.

На основании клинического обследования должен быть сформу­лирован предварительный диагноз, включающий вид аномалии, соот­ношение моляров в центральной окклюзии, патогенез, этиологические факторы, сопутствующую патологию со стороны органов полости рта.

Для уточнения патогенеза аномалии прикуса проводятся клини­ческие пробы: при дистальной окклюзии - проба Эшлера - Биттнера, при мезиальной — проба на резцовое смыкание. Профиль лица пациен­та оценивается в состоянии физиологического покоя, центрального соотношения челюстей и в конструктивном прикусе. Как правило, при центральной окклюзии деформация лица по сравнению с состоянием физиологического покоя усугубляется. При дистальном положении нижней челюсти в конструктивном прикусе профиль лица исправляет­ся. При мезиальном положении верхней челюсти деформация усили­вается. Временное улучшение профиля лица свидетельствует об изме­нении положения и верхней, и нижней челюстей.

Если пациент при мезиальной окклюзии может сомкнуть режу­щие края верхней и нижней челюстей, то это свидетельствует о зубоальвеолярной клинической форме мезиального прикуса, подлежащей аппаратурному ортодонтическому лечению. Кроме того, изменения профиля лица при смещении нижней челюсти кзади помогает, хотя в меньшей степени, нежели при дистальной окклюзии, определить че­люсть, которая смещена.

Для дифференциальной диагностики клинических форм са­гиттальных аномалий окклюзии необходимо применять дополнитель­ные методы исследования. С целью исключения смещения зубов в мезио-дистальном направлении исследуются контрольно-диагностиче­ские модели (КДМ), оценивается форма зубных дуг, альвеолярных от­ростков в трех взаимно перпендикулярных направлениях, симметрич­ность расположения одноименных моляров и премоляров справа и слева (идентичность треугольников Fuss) расположение линии RPT, которая при отсутствии смещения зубов по дуге должна быть на уров­не середины клыков.

Биометрические исследования контрольно-диагностических мо­делей проводятся с целью выявления относительной и абсолютной макродентии, сужения и укорочения зубных дуг (измерения КДМ по методике Пона и Коркгауза), измерения апикального базиса челюстей по методу Howes - Снагиной.

Для определения длины тела верхней и нижней челюстей, их по­ложения по отношению к переднему основанию черепа, типа роста че­люстей применяются краниометрические методы, наиболее объектив­ным из которых является метод телерентгенографии головы.

В качестве экспресс-метода может быть применен метод ан­тропометрии лица.

МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

После обследования пациента и постановки предварительного диагноза проводятся антропометрические исследования: измерения са­гиттального диаметра головы, высоты, ширины и профиля лица с по­мощью антропометра. Схема измерения представлена на рис. 1.

Сагиттальный диаметр головы измеряется от точки п до заты­лочного выступа ос. Кожная точка nasion (n) располагается на соеди­нении лобной и носовых костей, она соответствует месту наибольшего углубления спинки носа.

Высота лица измеряется от точки oph, находящейся на середине расстояния между верхними границами бровей, до точки gn на середи­не нижнего края нижней челюсти. Ширина лица (zg-zg) - это расстоя­ние между серединами правой и левой скуловых дуг.

Рис. 1. Схема расположения основных измерительных точек и параметров при антропометрии лица

Измерения профиля лица проводятся в проекциях:

-    носо-козелковой (n-t) от точки п до верхнего края козелка;

          -   подносо-козелковой (sn-t)   от подносовой точки до верхнего края козелка;

-    подбородочно-козелковой (pg-t)   от самой выступающей точ­ки подбородка до верхнего         края козелка;

-    нижнеглазнично-козелковой (or-t)    от середины нижнеглаз­ничного края до точки t;

Высота ветви нижней челюсти (t-go) от верхнего края козелка до нижне-дистальной точки в области угла ее.

Длина тела нижней челюсти pg-go) от подбородочного выступа pg до нижне-дистальной точки в области угла нижней челюсти. Полу­ченные абсолютные данные сравниваются со средневозрастными па­циентов того же пола с физиологическим прикусом.

Возраст пациента определяется на основании даты рождения и даты обследования.

Так, за 6 лет принято считать возраст с 5 лет 6 месяцев до 6 лет 5 месяцев и 29 дней. За 7 лет - с 6 лет 6 месяцев до 7 лет 5 месяцев и 29 дней и т.д.

Определение относительного показателя подносо-козелковой проекции к носо-козелковой (sn-tln-t) и сравнение его со средневозра­стным при физиологическом прикусе. Увеличение показателя до 1,03 и более свидетельствует либо о чрезмерном росте, либо о мезиальном положении верхней челюсти. При уменьшении его ниже 1,0 -г^; дистальном положении или недоразвитии верхней челюсти.

Сравнение абсолютных значений носо-козелкового (n-t), нижнеглазнично-козелкового (or-t) размеров со средневозрастными при фи­зиологическом прикусе и отношения нижнеглазнично-козелкового к сагиттальному диаметру головы (or-t/n-oc) проводятся с целью диффе­ренциальной диагностики зубоальвеолярных и гнатических форм дистальной окклюзии. При увеличении относительного показателя до 0,5 и больше - диагностируется гнатическая форма дистальной окклюзии зубных рядов вследствие мезиального сдвига или чрезмерного роста верхней челюсти. В дифференциальной диагностике чрезмерного рос­та верхней челюсти от мезиального ее положения помогает анализ окклюзионных симптомов и измерения апикального базиса по методу Хауса - Снагиной.

Дистальная окклюзия зубных рядов вследствие дистального по­ложения нижней челюсти диагностируется по уменьшению абсолют­ного значения подбородочно-козелкового размера (pg-t) и относитель­ных показателей подбородочно-козелкового к подносо-козелковому, подбородочно-козелкового к носо-козелковому (pg-tlsn-t, pg-tln-t) раз­мерам по сравнению со средневозрастными значениями пациентов то­го же пола при ортогнатическом прикусе. Значение показателя равное 1,08 и ниже свидетельствует либо о дистальном положении нижней челюсти, либо о ее недоразвитии. Для дифференциальной диагностики недоразвития нижней челюсти с дистальным ее сдвигом анализируют­ся окклюзионные симптомы и сравниваются абсолютные значения длины тела нижней челюсти (pg-go).

МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ

КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ

МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

После обследования пациента и постановки предварительного диагноза проводятся измерения по той же методике, что и при дистальной окклюзии. Сравниваются абсолютные значения подносо-козелкового размера (sn-t) со средневозрастным при ортогнатическом прикусе.

Сравнивается отношение sn-tln-t со средневозрастным. При уменьшении его до 1,0 и ниже диагностируется ложная мезиоокклюзия вследствие либо недоразвития, либо дистального положения верхней челюсти. Гнатические формы ложной мезиальной окклюзии выявляются по уменьшению относительного показателя нижнеглазнично-козелкового размера к сагиттальному диаметру головы (or-t/n-oc) до 0,44 и ниже.

Истинная мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти или ее мезиального положения распознается по уве­личению абсолютного значения подбородочно-козелкового (pg-t) раз­мера по сравнению со средневозрастным при ортогнатическом прикусе и увеличению отношении подбородочно-козелкового размера к подносо-козелковому (pg-tlsn-t) и подбородочно-козелкового к носо-козелковому (pg-tln-t) - до 1,18-1,2 и выше.

Для дифференциальной диагностики чрезмерного роста нижней челюсти, от мезиального ее положения сравниваются абсолютные зна­чения длины тела нижней челюсти (pg-go) и отношение длины тела нижней челюсти к носо-козелковому размеру (pg-goln-t). При увеличе­нии его до 0,87 и выше диагностируется чрезмерный рост нижней че­люсти.

МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ТИПА РОСТА ЧЕЛЮСТЕЙ

Нами установлено совпадение в 100% наблюдений антропометри­ческих показателей: отношения высоты ветви нижней челюсти (t-go) к высоте лица (oph-gn) с показателями телерентгенографии головы, ха­рактеризующими тип роста челюстей, преимущественно к отношению задней высоты лица к передней (SGo/ NGn).

Экспресс-диагностика типа роста челюстей сводится к оп­ределению отношения высоты ветви нижней челюсти к высоте лица (t-go/oph-gn) и сравнению полученного частного со средневозрастны­ми показателями с учетом пола. При увеличении част­ного более средневозрастных величин следует предполагать тен­денцию к горизонтальному типу роста, при уменьшении частного ни­же средневозрастных показателей - к вертикальному. Для иллю­страции приведем два примера.

Пример 1. П...., 10 лет, направлен на консультацию. Маль­чику проводилось ортодонтическое лечение по поводу дистальной окклюзии, обусловленной дистальным сдвигом нижней челюсти. Через два месяца пользования аппаратом Андрезена наступило осложнение -открытый прикус. Лечение приостановлено.

Лицо выпуклое, подбородок выражен умеренно. При проведении клинической пробы Эшлера - Биттнера лицо становится неестествен­но выпуклым. Данные антропометрии:

рост - 136 см; соответствует возрастной норме (N)

n-ос-172 мм = N

oph-gn - 114 мм >N

zg-zg - 116 мм = N

n-t- 110 мм =N,

sn-t - 118 мм >N, свидетельствует о выстоянии верхней челюсти,

pg-t - 128 мм >N, свидетельствует о выдвижении нижней челюсти,

or-l - 84 мм = N.

t-go - 57 мм = N,

pg-go - 96 мм > sn-t/ n-t - 1,07 >N, свидетельствует о медиальном положении или увеличении верхней челюсти,

or-t/n-oc-0.488=N,

pg-tln-t- 1,16 >N, свидетельствует о выдвижении нижней челюсти,

pg-go/n-t - 0,87 >N, свидетельствует о незначительном увеличе­нии размеров нижней челюсти,

t-go/oph-gn  0.5 >N, свидетельствует о тенденции к горизонталь­ному типу роста.

Антропометрические исследования подтверждаются данными телерентренографии головы. Угол SNA - 93 (82±3) > N; угол SNB = 88 (80±3) > N: A'-PNS = 54 (45) >N; МТ1 = 76 (66,3) > N: МТ₂ = 57 = N; Nse = 50 (66) < N.

Окончательный диагноз: дистальная окклюзия, мезиальное поло­жение верхней челюсти, компенсаторное выдвижение нижней челюсти с незначительным увеличением размеров ее тела, горизонтальный тип роста.

Пример 2.  3.,15 лет, направлена на консультацию для опре­деления возможности ортодонтического лечения и выбора его метода.

Отмечается выстояние подбородка, средняя треть лица слегка вогнута. Данные антропометрии:

рост - 167 см >N.

п-ос- 173 мм = N,

sn-t-115мм>N,

pg-t – 138мм>N.

t-go - 60 мм =N,

pg-go- 110 мм >N,

sn-t/n-t- 1,06 >N.

pg-tln-t- 1,2 >N.

pg-goln-t- 1,01 >N.

or-tln-oc - 0,48 <N.

Данные антропометрии лица согласуются с результатами теле­рентгенографии головы: угол SNA - 89 (82±3) >N, угол SNB - 87 (80±3) >N: A'-PNS - 51 (47.5) >N. МТ1, - 83 (73,7) >N. MT₂ - 46 (49.1) <N.

Окончательный диагноз, мезиальная окклюзия увеличение раз­меров и выдвижение кпереди нижней челюсти, компенсаторное увели­чение размеров зубной и альвеолярной дуг верхней челюсти.

Приложения

Средневозрастные абсолютные показатели антропометрии лица

у женщин с физиологическим прикусом

Средневозрастные абсолютные показатели антропометрии лица

у мужчин с физиологическим прикусом

Средневозрастные относительные показатели антропометрии лица

у женщин с физиологическим прикусом

Средневозрастные относительные показатели антропометрии лица

у мужчин с физиологическим прикусом

Для получения дополнительной информации и разъяснения вопросов пишите в форуме или  на мой почтовый ящик

Имеется возможность задать вопрос непосредственно автору методики – д.м.н. А.Н. Еловиковой

 

copyright Bulatov Vladimir, 2006 bulatovperm@yandex.ru